Índice de Pearl: Análise de Eficácia Contraceptiva

Desde a introdução dos contraceptivos orais combinados (COCs), na década de 1960, avanços significativos ocorreram na composição hormonal, com a redução das doses de etinilestradiol (EE) e o desenvolvimento de combinações com estrogênios mais próximos da fisiologia feminina.¹,² A escolha de um método contraceptivo é guiada, principalmente, por sua efetividade. Entre os parâmetros utilizados para mensurar a confiabilidade, o índice de Pearl, que representa o número de gestações por 100 mulheres-ano de exposição, permanece como uma das métricas mais tradicionais. Quanto menor o índice, maior a proteção contraceptiva.¹,² 

Na revisão de James Trussell, que reuniu mais de 200 estudos sobre falha contraceptiva, destaca-se a diferença entre uso perfeito, que reflete a eficácia em condições ideais de adesão, e uso típico, que corresponde à efetividade no dia a dia.³ Métodos de longa duração, como dispositivos intrauterinos (DIUs) e implantes, apresentam taxas de falha extremamente baixas (<1% ao ano), enquanto contraceptivos orais, adesivos e anéis, embora altamente eficazes em uso perfeito (<0,3% de falha/ano), podem alcançar até 8% de falha em uso típico, devido a esquecimentos ou uso incorreto.3 Métodos de barreira, como os preservativos, mostram discrepância ainda maior (2%–5% em uso perfeito versus 15%–21% em uso típico).³ O autor também ressalta que, mesmo riscos anuais aparentemente baixos, como 3%, resultam em aproximadamente 26% de risco cumulativo de gravidez ao longo de 10 anos de utilização.³

Nesse cenário, torna-se fundamental avaliar a confiabilidade das formulações modernas de contraceptivos orais, por meio de ensaios clínicos robustos. Entre os estudos mais relevantes, destacam-se o de Palacios et al. (2010), que avaliou a combinação de valerato de estradiol (VE2) + dienogeste (DNG), e o de Creinin et al. (2021), que investigou estetrol (E4) + drospirenona (DRSP).¹,² 

METODOLOGIA DOS ESTUDOS

O estudo de Palacios et al. foi multicêntrico, aberto e não comparativo, conduzido na Alemanha, Áustria e Espanha. Teve duração de 20 ciclos (cerca de 2 anos) e incluiu 1.377 mulheres saudáveis, com idades entre 18 e 50 anos. As participantes receberam um regime de estrogênio em redução progressiva (step-down) e progestágeno em aumento progressivo (step-up), administrado em 26 dias ativos, seguidos de 2 dias de placebo. O desfecho principal avaliado foi a ocorrência de gravidez durante o tratamento, calculada pelo índice de Pearl.¹

O estudo de Creinin et al. foi multicêntrico, aberto, de fase III, realizado nos Estados Unidos e no Canadá. Teve duração de 13 ciclos (12 meses) e incluiu 1.674 mulheres de 16 a 35 anos de idade na análise de eficácia, em um total de 1.864 participantes. O regime consistiu na administração de 24 comprimidos ativos (estetrol 15 mg + drospirenona 3 mg) seguidos de 4 comprimidos de placebo. O desfecho principal foi o índice de Pearl em mulheres de 16 a 35 anos de idade.²

E4: estetrol; DRSP: drospirenona.

RESULTADOS
No estudo de Palacios et al., a combinação de valerato de estradiol + dienogeste apresentou índice de Pearl de 0,73 em uso típico e de 0,34 em uso perfeito, achados que reforçam sua alta confiabilidade contraceptiva.1 Por outro lado, no estudo de Creinin et al., a combinação de estetrol + drospirenona mostrou resultados menos favoráveis: o índice de Pearl, em uso típico, foi de 2,65 e, em uso perfeito, de 1,43.² (Figura 1) 

Uma comparação desses resultados poderia demonstrar que a combinação de valerato de estradiol + dienogeste apresenta índice de falha até 3,6 vezes menor do que a de estetrol + drospirenona em uso típico e mais de 4 vezes menor em uso perfeito, o que tem relevância clínica direta, já que reflete menor risco de gestações não planejadas.¹,² 

DISCUSSÃO

A análise dos dois estudos clínicos evidencia um contraste importante no desempenho contraceptivo. O regime à base da combinação de valerato de estradiol + dienogeste alcançou índices de Pearl abaixo de 1.¹.³ Em contrapartida, o regime com estetrol + drospirenona mostrou índices mais elevados, tanto em uso típico quanto em uso perfeito, próximos aos de métodos de menor confiabilidade.²,³

Esses achados reforçam a importância de considerar não apenas a formulação hormonal, mas também o regime posológico e o perfil das usuárias. O regime escalonado de valerato de estradiol + dienogeste, com redução progressiva do estrogênio e aumento progressivo do progestágeno, parece contribuir para a manutenção da eficácia contraceptiva, mesmo em cenários de adesão imperfeita.¹ 

Outro aspecto relevante é que, no caso do regime escalonado de valerato de estradiol + dienogeste, a diferença entre o uso típico e o uso perfeito foi pequena, o que demonstra maior previsibilidade e consistência.¹ No caso do regime com estetrol + drospirenona, a discrepância foi mais acentuada e evidencia maior sensibilidade a falhas de adesão.² Do ponto de vista clínico, isso é determinante, pois cada falha contraceptiva representa risco de gestação não planejada, com implicações diretas para a saúde da mulher e repercussões sociais e econômicas. 

Para COCs, índices de Pearl inferiores a 1 estão associados a contracepção eficaz e confiável.¹,⁴ Diversas formulações clássicas, como levonorgestrel/etinilestradiol e gestodeno/etinilestradiol, apresentam relatos de baixos índices de Pearl em publicações consolidadas.⁵,⁶

Em estudo conduzido por Palacios et al. (2010), na Europa (20 ciclos), avaliando valerato de estradiol/dienogeste (Qlaira®), o Índice de Pearl (uso típico) foi 0,73 e o Índice de Pearl (uso perfeito) foi 0,34.¹ Em Creinin et al. (2021), EUA/Canadá (13 ciclos), com estetrol 15 mg + drospirenona 3 mg, o Índice de Pearl (uso típico) foi 2,65 e o Índice de Pearl (uso perfeito) foi 1,43.² Em Archer et al. (1999), EUA/Canadá (26.554 ciclos), com levonorgestrel 100 μg + etinilestradiol 20 μg, o Índice de Pearl (uso típico) foi 0,88, e o uso perfeito não foi reportado (com menção a 6 gestações por não adesão).⁵ No Gestodene Study Group, Europa (19 ciclos), com gestodeno 60 μg + etinilestradiol 15 μg, o Índice de Pearl (uso típico) foi 0,21, com uso perfeito não reportado.⁶ Em Anttila et al. (2011), Europa/EUA (7–13 ciclos), com drospirenona 3 mg + etinilestradiol 20 μg, o Índice de Pearl (uso típico) foi 0,80 e o Índice de Pearl (uso perfeito) foi 0,41.⁷ 

À luz das diferenças metodológicas, é recomendado que cada estudo seja avaliado individualmente e com cautela. Comparações indiretas entre estudos devem ser interpretadas com cuidado, pois o Índice de Pearl pode variar conforme desenho do estudo, população, faixa etária, método de cálculo e região.